姓名

性别

学院

专业

年级

班级

联系电话

家庭联系电话

家庭详细地址

申请住宿时间

自20 年 月 日——20 年 月 日

申

请

理

由

学院

（处室）

意见

自

愿

遵

守

条

款

本人申请留校住宿，我保证自愿服从下列各项要求：

1. 学生自己自愿提出申请，经学院同意后报学生处。

2. 学生住宿必须按时作息，自觉遵守学院有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔赏。

3. 申请假期住宿的学生，因不服从管理所造成的不良后果由学生本人负责。

4. 对所住寝室的财物、卫生负责,不养宠物；人身及财物安全自己负责，与他人及学校无关。

5. 自觉交纳水电费。

学生手写签名： 20 年 月 日