南阳市医疗保险中心关于转诊就医、急
诊备案、异地安置就医、门诊规定病种
审批业务流程的说明
南阳师范学院人事处医保办
2013 年11 月23 日
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目录
转诊就医说明................................................................................................................. 3
急诊备案须知：............................................................................................................4
意外伤害材料受理：................................................................................................ 5
异地安置就医说明：................................................................................................ 6
门诊规定病种审批业务流程...............................................................................8
南阳市基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准....................................... 8
门诊规定病可以选择的定点医院.................................................................. 13
（只能选一家医院）............................................................................................... 13
1、中心医院................................................................................................................... 13
2、医专一附院............................................................................................................. 13
3、市三院......................................................................................................................... 13
4、市一院......................................................................................................................... 13
5、市二院......................................................................................................................... 13
6、市中医院................................................................................................................... 13
7、南石医院................................................................................................................... 13
8、京西医院................................................................................................................... 14
9、张仲景医院............................................................................................................. 14
10、市四院（限精神病人）..............................................................................14
11、市六院（限结核病人）..............................................................................14
12、肿瘤医院（限肿瘤病人）........................................................................14
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转诊就医说明
一、转诊需符合以下条件：
1、在当地定点三级医院不能诊治的疾病，需转往上级医院治疗
的。
2、所转医院必须是省级以上定点医院。
3、转诊之前在当地就诊医院医保办领取转诊申请表，由主管医
生、科主任签字、医院医保办盖章、患者单位盖章后送医保中心审批
方可转诊。
4、有转诊资格的医院：南阳市中心医院、第一人民医院、医专
一附院。
二、转诊费用报销需带以下材料：
1、转诊审批表
2、医保卡
3、出院发票
4、费用汇总清单（需加盖医院公章）
5、病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录、手术记
录）需加盖医院公章
三、其他注意事项：
1、有二次报销的材料报送前复印好所需材料！！
2、结算后取卡时请携带报销人员或领取人员的身份证！
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急诊备案须知：
1、在外出期间发生的急诊住院治疗，需在入院后三个工作日之
内带就诊医院出具的急诊证明（传真件方可），以及单位开具的外出
证明到医保中心登记备案。
2、请在急诊证明上写明主管医生和就诊科室的联系电话。
急诊材料受理须知：
3、医保卡
4、出院发票
5、费用汇总清单（需就诊医院加盖公章）
6、病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录、手术记
录），均需加盖医院公章。
备注：
1、急诊报送材料时，除确定急诊备案登记外，还需病历审核，
符合急诊的方可受理材料。
2、有二次报销的请在材料报送前做好复印。
3、结算后取卡时请携带患者或领取人的身份证。
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意外伤害材料受理：
1、意外伤害申请报表
2、医保卡
3、费用汇总清单（需医院加盖公章）
4、病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录、手术记
录、特检特治审批表、特殊材料进货发票复印件）。
备注：
1、有二次保险的请在报送材料前做好复印
2、结算后取卡时请携带患者或领取人的身份证
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异地安置就医说明：
南阳市医疗保险卡只能在南阳市使用。市直参保职工退休回原籍
或跟随子女在外地居住，可在原工作单位申请异地安置。
办理程序如下：
1、去原单位领取异地安置申请表；
2、在居住地选择三家医疗保险定点医院并加盖医院医保办公章，
医院要求分别为三级、二级、一级各选一家；并可选择一家当地定点
药店；
3、拿医院盖章后的异地安置申请表到当地医保中心盖章；
4、将填好的异地安置申请表本人留存一份，交给单位一份，再
拿一份到南阳市医疗保险中心备案，到中心备案时需提供申请人员的
一寸照片一张及身份证复印件一份。
5、异地安置自备案之日起生效。
注意事项：
1、办理异地安置后，医疗保险卡呈挂失状态，在南阳市的医院、
药店均不能使用。
2、在居住地发生医疗费用时，只有住院情况下可以进行费用报
销，且只能在所选择的三家医院住院。住院费用先行现金垫付。在每
年的五、十一月到医保中心报销。
3、报销时需携带异地安置表复印件、医保卡、出院发票、汇总
清单、病历复印件（病历首页、入院记录、手术记录、出院记录）
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4、在当地定点药店购药后，可在每年的五、十一月到医保中心
持医保卡、异地安置表复印件、正规发票到医保中心进行帐户冲减。
注： 1、有二次报销的请先复印好所需材料！！！
2、取医保卡请带上身份证！！
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门诊规定病种审批业务流程
一、符合门诊规定病种范围的参保人员，由本人向单位提出申请，
单位医保专干自医保中心领取“南阳市基本医疗保险门诊规定病种申
请表”，本人填写后，经所在单位签署意见，由单位统一报送市医保
中心。
二、每年的3 月和9 月组织专家进行体检、鉴定，两次材料申报
时间分别为2 月下旬和8 月下旬，各单位于规定时间内将申请表汇总
统一送至市医保中心职工医疗科，逾期不再受理。凡经体检、鉴定符
合标准的，经市人社局同意后，于次月发给“南阳市基本医疗保险门
诊规定病种就医卡”，享受期为一年。各单位于每年4 月和10 月持申
请人员医保IC 卡和一张1 寸彩照统一办理。
三、其中恶性肿瘤、异性器官移植、慢性肾功能不全（失代偿期）
透析治疗患者、丙肝、肺结核每月下旬均可持申请表及相关规定材料
申报，月底相对集中体检、鉴定。凡符合鉴定标准者，于次月10 号
以后持本人医保IC 卡和一张1 寸彩照办理“南阳市基本医疗保险门
诊规定病种就医卡”。
南阳市基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准
一、恶性肿瘤
鉴定标准：
1、经病理学诊断确诊；
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2、根据病史、体征、结合X 线摄片、B 超、CT、MBI、RET 等
辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条的一条且目前必须放化疗者。
二、慢性肾功能不全（失代偿期）
鉴定标准：
1、慢性肾功能衰竭症状：
（1） 胃肠道表现；
（2） 血液系统表现；
（3） 心血管系统表现；
（4） 皮肤粘膜表现；
（5） 肾脏形态学检查：肾脏体积缩小。
2、有肾功能异常：尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准，
且必须透析治疗。
以上两条需同时具备。
三、异体器官移植
鉴定标准：
肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。
四、急性脑血管病后遗症
鉴定标准：
1、半年内有急性脑血管病史：脑出血、脑梗塞；
2、经CT 或MRI 等辅助检查证实；
3、有肢体的功能障碍，肢体肌力< ⅲ级。
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以上三条需同时具备。
五、伴严重并发症糖尿病
鉴定标准：
已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症
1、微血管病变：眼底血管病变三期以上肾病三期以上；
2、大血管病变；脑梗塞、出血、心梗等。
六、肝硬化（肝硬化失代偿期）
鉴定标准：
1、肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣，肝掌
及转氨酶增高、白球倒置；
2、静脉高压症状
（1）肝肿大及脾亢；
（2）侧支循环的建立和开放；
（3）腹水。
3、影像学检查证实。必须具备肝功能异常、低蛋白血症及B 超
提示有腹水，才能鉴定为肝硬化失代偿期。
七、心肌梗塞性冠心病
鉴定标准：
1、有急性心肌梗塞的病史（附住院病历或复印件）；
2、遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠状造影、放射性核素心机
灌注显像有陈旧性心梗的证据。
3、目前有心绞痛症状、心脏扩大、心功能不全，室壁瘤等。
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八、慢性支气管炎肺气肿
鉴定标准：
1、有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征；
2、有相应的X 线表现：两肺文理增粗、紊乱、呈网状或条索状、
斑点状阴影、肺透亮度增加，肺气肿显著；
3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少
（＜70%）最大透气量减少（预计值的的80%）；
4、并发呼吸道感染。
以上四条需同时具备。
九、类风湿性关节炎
鉴定标准：
1、有三个或三个以上的关节肿胀、变形、至少六周；
2、X 线提示关节变形骨质侵蚀等；
3、化验检查：类风湿因子阳性，ANA1：400 以上
以上三条需同时具备
十、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）
鉴定标准：
1、有经确诊的原发疾病，轻微活动即出现心悸，呼吸困难。
2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、浮肿。
3、X 线摄片显示肺泡水肿、肺间质水肿、胸腔积液，心胸比≥
0.5（后前位片）
4、颈静脉压＞6cmH2O
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5、心排指数＜2.2L/minm2
具备以上其中三项即可鉴定为慢性心功能不全Ⅲ级。
十一、精神分裂症
鉴定标准：
1、病史三年以上，且经两年以上的系统性药物治疗。
2、符合CCMD—3 精神分裂症的症状标准严重程度标准、病程标
准及排除标准。
十二、再生障碍性贫血
鉴定标准：
1、全血细胞减少、网织红细胞绝度值减少。
2、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低骨髓小粒非造血细胞
增多；
3、排除全血细胞减少的其他疾病
4、一般的看贫血药物治疗无效
以上四条同时具备。
十三、系统性红斑狼疮
鉴定标准：
1、颊部皮疹
2、盘状红斑
3、浆膜炎、胸膜炎或（及）心包炎
4、神经系统异常：抽搐、精神异常；
5、尿检异常：蛋白尿尿中红细胞和（或）管型；
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6、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；
7、免疫学检查异常：ACA 阳性或抗DNA 抗体增高或抗SM 抗体阳
性；
8、抗核抗体（ANA）效价增高。
具备以上条件中4 项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮，其中3、4、
5、6 必备2 项。
十四、肺结核
鉴定标准：
1、PPD 皮试强阳性；
2、胸片或CT 很典型的结核表现。
十五、丙肝
鉴定标准：抗HCV 阳性、丙型肝炎RNA 阳性或肝功能异常。
门诊规定病可以选择的定点医院
（只能选一家医院）
1、中心医院
2、医专一附院
3、市三院
4、市一院
5、市二院
6、市中医院
7、南石医院
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8、京西医院
9、张仲景医院
10、市四院（限精神病人）
11、市六院（限结核病人）
12、肿瘤医院（限肿瘤病人）
13、八一路社区门诊（限器官移植病人）__