出生年月

民族

政治面貌

籍贯

河南师范大学学习经历

入校时间

离校时间

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联络员

义务

本人自愿担任校友联络员，履行校友联络员义务；自觉维护母校荣誉，为母校的发展建设提供咨询或建议；收集、整理并向校友工作办公室提供本班同学工作单位、通讯联系方式及变更情况；收集、整理并向校友工作办公室提供当地校友的有关信息，反映校友的先进典型人物资料或通讯类稿件等；协助校友工作办公室和曾所在学院校友工作委员会在当地组织校友活动。

                                   （签名）：

                                         年  月  日

学院意见

                                   （盖章）：

                                         年  月  日

学校意见

                                   （盖章）：

                                         年  月  日