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初修本课程开设的学期

申请重修原因

（转专业、休复学、缓考、缺考、不及格）

根据学籍管理有关规定审核结果：

教学秘书签名：

日期：    年   月   日

学生所在单位意见：

盖章

日期：    年   月   日

心理健康教育与咨询中心意见：

           盖章

日期：    年   月   日